Patofyziologie

PH vzniká, je-li odpor krevního toku zvýšen v kterémkoliv místě plicního řečiště, včetně zpětného tlaku z levého srdce, může ji také způsobit i značně zvýšený průtok sám o sobě, i když je odpor v každé části řečiště normální. Pokud se týká mechanismu vzniku PH, je v současné době nejvíce poznatků o vzniku plicní vazokonstrikce u hypoxie, která se považuje za nejmocnější vazokonstrikční stimul pro plicní oběh. Vazokonstrikce má i za následek dysfunkci endotelu . Dochází k poklesu syntézy prostacyklinu a oxidu dusnatého (NO) s vazodilatačním a antiproliferativním účinkem. Na druhé straně stoupá hladina vazokonstrikčního působku endotelinu-1 (ET-1) a také tromboxanu. Další role podílející se na plicní vazokonstrikci je přisuzována acidóze, polycytémii. Na regulaci plicní cévní rezistence se podílí mnoho humorálních působků jako jsou katecholaminy, acetylcholin, histamin, bradykinin, serotonin, prostaglandiny a angiotensin.

Normální střední tlak v plicních žilách je 6 až 10 mmHg a tudiž normální arteriovenozní rozdíl, umožňující průtok srdečního výdeje skrz plicní cévní řečiště, je v rozmezí 2 až 10 mmHg. Normální odpor v plicním řečišti je asi 10 – 20 krát nižší než odpor ve velkém oběhu. Cévní odpor je obecně kvantifikován analogicky jako Ohmův zákon, jako poměr tlakového rozdílu v ( mmHg) ke střednímu průtoku ( v litrech/ min). Tento poměr je obecně násoben hodnotou 79.9 ( nebo 80 pro zjednodušení) k vyjádření výsledků v dynes.s.cm –2. Přepočet na metrické jednoty někdy není nutný a odpor může být vyjádřen v jednotkách mmHg/l/min, které jsou nazývány hybridními jednotkami nebo v literatuře častěji jako Woodovy jednoty, pojmenované podle anglického kardiologa Paula Wooda, který je první použil.Výpočet plicní cévní rezistence je u normálních dospělých jedinců 67+- 23 (SD) dynses.s.cm-2 t.j.0.84 +- 0.2 W.j.

PAH je progresivní onemocnění plicních arterii, charakterizované vysokou plicní arteriální rezistencí, která vede k přetížení pravé komory srdeční, dysfunkci a terminálně k selhání. V úvodních stádiích onemocnění, kdy je již přítomna PH může být pacient téměř asymptomatický. Při počínajícím selhání pravé komory srdeční, dochází k snížení minutového výdeje srdečního a objevují se prvé symptomy, především postupně narůstající námahová dušnost.

Hlavní vaskulární patologií u IPAH jsou hypertrofie svalových buněk cév, intimální hyperplazie a tromboza in situ. Nejtěžší stupeň postižení cév představuje plexiformní léze s aneurysmatickými dilatacemi malých bronchiálních cév. Tato plexiformní arteriopatie se nachází až u 30-60 % nemocných, zatímco u 40-50 % jde o intimální fibrózu. Evidence o tromboze in-situ je u méně než 10 % pacientů. V inciální fázi se na rozvoji PH podílí endoteliální dysfunkce a postižení svalových buněk. Dochází k poklesu prostacyklinu a oxidu dusnatého (NO) s vazodilatačním a antiproliferativním účinkem. Na druhé straně stoupá hladina nejsilnějšího vasokonstrikčního působku endotelinu-1 (ET-1) a podobně působícího tromboxanu.

Plexiformní léze u IPAH